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Enfrentamiento del paciente con dolor torácico

Una de las consultas más comunes en nuestro trabajo diario es el dolor torácico, habitualmente se debe a causas no orgánicas, sin embargo debemos estar preparados para detectar una enfermedad grave. Nos vamos a enfocar en el paciente estable y nuestro fin es descartar una causa grave.

Como siempre, podemos tener una aproximación bastante certera con una buena historia clínica, y tal vez un par de exámenes (ECG, Rx de tórax), así pues la clínica es fundamental.

Causas de dolor torácico:

Cardiacas: Síndrome-coronario agudo, Pericarditis, Miocarditis, Disección aórtica, Estenosis aórtica, Prolapso de válvula mitral, Miocardiopatía hipertrófica, Angina microvascular, Anemia severa, Arritmias, Tirotoxicosis.

No cardiacas: Tromboembolismo pulmonar, Neumotórax, Neumonía,  Costocondritis, Enfermedad esofágica (RGE, espasmo), Gastritis, Úlcera gástrica o duodenal, Colecistitis, Desórdenes de pánico, Depresión, Tumores, Herpes zoster.

Cerca del 60% de los casos son por causas extracardiacas, en atención  primaria hasta un 60% son de causa no orgánica.

Diagnóstico:

Antecedentes del paciente (hipertensión arterial, diabetes, hiperlipidémico, familiares)

Localización del dolor: El dolor causado por isquemia aguda miocárdica tiene una localización retroesternal, difusa, si el área es pequeña es poco probable que sea un dolor isquémico; en ocasiones con irradiación sugerente (cuello, mandíbula, dientes, extremidades superiores, hombros). La disección aórtica habitualmente produce un dolor entre las escápulas.

Las causas pulmonares habitualmente presentan dolor sobre los campos pulmonares “dolor pleurítico”, empeora con la respiración, y puede  aumentar al recostarse. (TEP, Neumotórax, Pleuresía, neumonía, etc.)

El dolor gastrointestinal produce molestia a nivel epigástrico, aunque cuando tiene origen esofágico puede ser retroesternal fácilmente confundible con un dolor de origen cardíaco, aunque lo más frecuente es que se presente como ardor.

Características del dolor. El dolor producido por isquemia se describe como una opresión sobre el pecho (signo de Levine, tiene un bajo valor predictivo). El dolor que se modifica con los movimientos se asocia con las causas pulmonares o musculoesqueléticas. El dolor con sensación de quemadura o ardor es sugestivo de algún compromiso esofágico.

Temporalidad. Dolor de inicio abrupto, con mayor intensidad al principio, se relaciona con neumotórax o disección aórtica, o TEP. El dolor isquémico habitualmente es de inicio gradual, e incrementa con el tiempo, también se puede ver en casos de patología esofágica.

Factores que provocan el dolor. Molestias al comer sugieren causas digestivas altas, molestias postprandiales pueden ser por causa cardiaca (isquemia severa) o digestiva. Dolor al ejercicio es clásicamente asociado a isquemia, pero los problemas esofágicos también se pueden presentar de esta manera.

El dolor isquémico se puede asociar a otros factores como frío, estrés emocional, comidas, relaciones sexuales.

Si el dolor empeora al tragar es posible que sea de origen esofágico.

Factores que alivian el dolor. Si se alivia con antiácidos o comidas probablemente su origen sea gastrointestinal. Si se alivia con el reposo, probablemente es cardíaco. El dolor de la pericarditis mejora al sentarse y agacharse hacia adelante

Severidad. No sirve como criterio diagnóstico.

Otros síntomas asociados.

Disnea. Tos. Síncope. Palpitaciones. Síntomas siquiátricos.

Factores de riesgo.

Dislipidemia, Hipertensión, Cocaína, Infecciones recientes, Edad.

Examen físico

Está determinado por nuestra sospecha clínica, y con un examen básico podemos descartar causas comunes, y de riesgo vital.

Observar el aspecto general del paciente, lo que nos sugiere su gravedad.

Evaluar los signos vitales nos orientará a diversas causas según los hallazgos.

La palpación de la pared torácica dolorosa nos debe llevar a consultar si el dolor es similar a aquel por el que consulta.

La hiperestasia se puede asociar a Herpes Zoster

El examen cardíaco debiera ser evaluado incluyendo palpación, auscultación, sentado y supino, para lograr auscultar frotes pericárdicos, y signos de estenosis o insuficiencia aórtica aguda. La isquemia puede producir insuficiencia mitral, galope con tercer o cuarto ruido.

Se debe determinar la simetría de ambos campos pulmonares, y la presencia de sibilancias, crépitos o signos de condensación.

Se debe poner atención en el examen abdominal al hipocondrio derecho, epigastrio y la aorta abdominal.

Exámenes de apoyo

Electrocardiograma: Un electrocardiograma normal reduce en forma importante la posibilidad de un IAM. Sin embargo, no descarta una causa cardiaca severa como la angina inestable, por lo que debe correlacionarse con la historia y el examen físico. Considerar también una disección aórtica, si el paciente tiene dolor sugerente y ECG normal. Ojo con los signos clásicos de IAM (elevación del ST, Depresión del ST, ondas Q nuevas). Los cambios inespecíficos no nos orientan a causas claras.

Radiografía de tórax: nos sirve en causas cardíacas, pulmonares, o neoplásicas. Ejemplo de causas graves son la disección aórtica, el neumotórax, el neumomediastino.

Otros exámenes se solicitarán en caso de sospecha de causas específicas.

En próximos post iremos revisando en detalle algunas de estas patologías.

Rodrigo  Caro Fernández

Médico EDF (ex generales de zona)

Arica.

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