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Manejo inicial del diabético tipo 2

Tenemos nuevamente a nuestros amigos diabéticos como tema, la pregunta es, qué hacemos al momento del diagnóstico de la DM2.

Primero ¿cuál es el fin del tratamiento? -> normalizar la glicemia

¿Para qué? -> Para evitar las complicaciones micro y macrovasculares como vimos en el post anterior.

Ejes del tratamiento: EDUCACIÓN, Evaluar complicaciones, minimizar factores de riesgo cardiovascular, y un manejo de la glicemia en niveles lo más cercano a lo normal posible.

Control de la glicemia.

¿Debemos ser estrictos? Según el estudio UKPDS, el control adecuado de la glicemia nos permite disminuir el riesgo de complicaciones microvasculares y se reduce el riesgo cardiocascular en forma muy importante. http://www.dtu.ox.ac.uk/index.php?maindoc=/ukpds/

La recomendación es que se mantengan valores menores a 7 de HbA1C. Se podría ser algo más permisivos en pacientes ancianos, o si tienen una baja expectativa de vida, ya que no habría tanto beneficio a largo plazo.

Control de factores de riesgo cardiovascular: PRIORITARIO -> dejar de fumar, aspirina, control de PA, reducción de lípidos, regimen, ejercicio, y en pacientes de alto riesgo IECA).

Terapia No farmacológica: Dieta, baja de peso y ejercicio mejoran el control glicémico, sin embargo, la gran mayoría de pacientes requieren manejo farmacológico.

DIETA: mejora la obesidad, la hipertensión, la liberación de insulina, y la resistencia a la insulina. La glicemia mejora en relación a la baja de peso y a la restricción calórica. Además puede disminuir la presencia de hígado graso. Aunque los pacientes sólo con dieta tienden a tener peores controles glicémicos que los pacientes con dieta y fármacos hipoglicemiantes.

EJERCICIO: El ejercicio mejora el control glicémico porque disminuye la resistencia a la insulina, independientemente de la baja de peso.

INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS: Es muy importante el estrés asociado a la responsabilidad del autocuidado, lo que también empeora en casos de depresión. La intervención sicológica en algunos estudios mejoraría el control glicémico.

Medicamentos para el tratamiento inicial: Las recomendaciones de la ADA y la EASD proponen el incicio de la terapia con metformina si no hay contraindicaciones (Está contraindicada en pacientes hipersensibles a metformina, pacientes con la función renal disminuida, creatinina 1.5 mg/dL en varones o 1.4 mg/dL en mujeres , enfermedad crónica del hígado, alcoholismo crónico o agudo, falla cardíaca, deshidratación, coma diabético o en cualquier otra condición que predisponga a una acidosis láctica, pacientes embarazadas).

Los fármacos actúan a distintos niveles.

Aumentan la secreción de insulina: sulfonilureas, meglitinidas.

Aumentan la respuesta a insulina: buguanidas, tiazolidinedionas.

Modifican la absorción intestinal de carbohidratos: inhibidor de la alfa-glucosidasa (o la absorción de lípidos con inhibidores de lipasa)

En algunos pacientes se podría utilizar insulina subcutánea.

la ADA propone el siguiente algoritmo:

image

http://care.diabetesjournals.org/cgi/content/full/29/8/1963?ijkey=149a0746a2becd6456e27243aef72214dd09c46d&keytype2=tf_ipsecsha

Es la publicación original.

Ahora pasemos a ver las alternativas terapéuticas en forma individual.

Biguanidas: Metformina es la única biguanida disponible actualmente. Está disponible en 500 y 850 mg, debe ser tomada con las comidas, ya comentamos las contraindicaciones, pero en general hay que evitarla en pacientes mayores de 80 años. La Metformina puede ayudar a reducir o mantener el peso a diferencia de los otros hipolipemiantes, y podría disminuir la enfermedad cardiovascular según sugiere UKPDS. Se comienza con 500 mg. al día con la cena, y si se tolera se agrega una segunda dosis al desayuno. La dosis máxima es de 850mg dos veces al día, se podría agregar una tercera dosis, pero el beneficio es menor y la tolerancia digestiva disminuye.

Sulfonilureas: Son los hipoglicemiantes orales más antiguos. Son moderadamente efectivos, bajan aprox. un 20% la glicemia, y la hemoglobina A1C en uno o dos porciento. Su efectividad disminuye con el tiempo. La diferencia entre ellas será el costo y la disponibilidad ya que la eficacia es similar. Ojo con informar al paciente sobre las posibilidades de hipoglicemia. el riego aumenta con la edad, abuso de alcohol, mala nutrición, e insuficiencia renal.

Meglitinidas: Actúan en forma similar a las sulfonilureas, son de acción corta, y tienen una eficacia similar a ellas. Hay que tener presente que el costo es sustancialmente mayor.

Tiazolidinedionas: Aumentan la sensibilidad a insulina, la troglitazona fue retirada del mercado por hepatotoxicidad, la roziglitazona, y pioglitazona rara vez presentan este problema. La FDA ha aprobado el uso de estos fármacos como monoterapia o en combinación con metformina, sulfonilureas o insulina. Su eficacia es similar a metformina, son mucho más caras, y generan mayor ganancia de peso. Se reserva como droga de segunda línea, en combinación con otros hipolipemiantes, y en general se prefiere la pioglitazona, por la posibilidad de cambios aterogénicos con la rosiglitazona.

Inhibidores de la alfa-glucosidasa: Acarbosa y miglitol, tienen un efecto aditivo como hipoglicemiante a otros tratamientos, dieta, sulfonilureas, metformina o insulina. Es menos potente que la metformina o las sulfonilureas y pueden producir flatulencia y diarrea, por estos motivos no se consideran como primera línea.

Insulina: A pesar de que siempre se ha considerado como última línea, hay mayores datos que favorecerían el uso en forma más precoz y agresivo de la insulina. Pacientes DM2 tratados en forma temprana con insulina, pueden tener periodos de remisión de la enfermedad de varios años de duración, presentando HbA1c normales sin necesidad de fármacos. Además en casos de DM1 hasta un 25% de los casos comienza después de los 35 años de edad. Lo que nos orienta al uso de insulina son baja de peso importante que no se explica por otra causa, una historia de corta evolución con síntomas severos, presencia de cetonuria moderada a severa. La dosis de insulina en pacientes DM2 suelen ser más altas que en pacientes DM1.

Los pacientes que están bajo peso, perdiendo peso, o presentan cetosis, debieran partir con insulina, sin importar la edad. También pacientes que se presenten con A1C >10, Glicemia > de 250 en ayunas, Glicemias sobre 300 en forma presistente, o cetonuria.

Considerar que los cambios necesarios debieran ser realizados en un tiempo no mayor a tres meses, y basados en la HbA1C, no demorar los ajustes que se necesiten para lograr la meta de HbA1C <7.

Dr. Rodrigo Caro Fernández

Médico EDF

Arica

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